Dane wnioskodawcy/ Pełnomocnika:
Imię, Nazwisko/ Nazwa: ……………………………………………………………………..………………………………………………………………………
Adres korespondencyjny (tradycyjny lub elektroniczny) …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Komendant Wojewódzki Policji w Katowicach
WNIOSEK O PONOWNE WYKORZYSTANIE INFORMACJI SEKTORA PUBLICZNEGO Zakres informacji sektora publicznego, która ma zostać udostępniona. Proszę wskazać dane, o które się Pan/Pani zwraca ( np. konkretne artykuły z wybranego kodeksu, dokładny czasookres, za który mają być przygotowane dane), lub - w przypadku posiadania - warunki na jakich informacje mają być ponownie wykorzystywane oraz źródło udostępnienia lub przekazania informacji: …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cel ponownego wykorzystywania informacji sektora publicznego:
Proszę określić rodzaj działalności, w której informacje będą ponownie wykorzystane (wskazanie dóbr, produktów lub usług) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Okres przez który informacja będzie ponownie wykorzystywana w sposób stały i bezpośredni w czasie rzeczywistym ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sposób i forma przekazania informacji sektora publicznego w celu jej ponownego wykorzystania:
Sposób przekazania informacji ( proszę zaznaczyć opcję, krzyżykiem):
Odbiór osobisty	Przesłanie pocztą	Przesłanie drogą elektroniczną
Sposób przygotowania informacji (nie dotyczy komunikacji elektronicznej) ( proszę zaznaczyć opcję, krzyżykiem):
Kopia na papierze	Płyta DVD/CD	Inny nośnik (jaki?):
Forma przekazania informacji (proszę zaznaczyć opcję, krzyżykiem):
Tekst/obraz/grafika	Dźwięk (nie dotyczy wydruku)	Audiowizualna (nie dotyczy wydruku)
Format danych dla informacji w postaci elektronicznej (w przypadku niewskazania formatu informacja zostanie przekazana w formacie źródłowym):

Miejscowość i data sporządzenia wniosku	Podpis wnioskodawcy/pełnomocnika

………………………………………………………………. ………………………………………………………..

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1) Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Komendant Wojewódzki Policji z siedzibą w Katowicach
ul. Józefa Lompy 19, 40-038 Katowice;
2)Dane kontaktowe Inspektora Danych Osobowych: ul. Lompy 19, 40-038, Katowice, adres e-mail: iod.kwp@ka.policja.gov.pl;
3) Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu wykonania obowiązku prawnego,
4) Pana/Pani dane osobowe mogą być przekazywane innym odbiorcom uprawnionym na podstawie przepisów prawa;
5) Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat od momentu zdania do archiwum zgodnie z jednolitym rzeczowym wykazem akt Policji;
6) posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu;
7) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych gdy uzna Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
8) podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne;
9) Pana/Pani dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.

Na podstawie art. 39 Ustawy z dnia 11 sierpnia 2021 r. o otwartych danych i ponownym wykorzystaniu informacji sektora publicznego (Dz. U. 2021 poz. 1641.)

dotyczy art. 39 ust.2 ustawy - wniosek może dotyczyć umożliwienia ponownego wykorzystania, w sposób stały i bezpośredni w czasie rzeczywistym, informacji sektora publicznego gromadzonych i przechowywanych w systemie teleinformatycznym podmiotu zobowiązanego